Fick fel blod vid blodtransfusion
Relaterat
Kvinnan kom akut till sjukhuset på grund av lågt blodvärde. Hon ordinerades en blodtransfusion med två enheter blod. Den första påsen gavs komplikationsfritt av en kvällssköterska, som även satt den andra påsen blod innan hon gick av sitt pass. Men patienten fick plötsligt frossa och började må dåligt. Nattsköterskan stängde då av den pågående transfusionen som hade gått in till hälften.
Läkare kontaktades inte vid händelsen. Patienten hölls under uppsikt och framåt morgonen mådde hon bättre, frossan och illamåendet hade upphört. Dagen därpå skrevs en rapport på avdelningen som skickades tillsammans med blodpåsen till blodcentralen. Personalen på blodcentralen upptäckte då att den andra påsen var avsedd för en annan patient med blodgrupp A i stället för blodgrupp 0. Om fel sorts blod ges till en person klumpar de röda blodkropparna ihop sig och spricker, vilket kan vara livshotande.
Enligt kvällssköterskan var det en stressig kväll, hon blev störd i sitt arbete vilket gjorde att hon inte uppmärksammade att hon satt fel blod. Landstinget Gävleborg gjorde en Lex Maria- anmälan till Socialstyrelsen som har granskat händelsen. Socialstyrelsen anser att personalen har brustit i de kontroller och kontroller som är obligatoriska inför en blodtransfusion. Läkare borde också ha tillkallats. Sjukhuset har efter det inträffade bland annat beslutat att det alltid ska vara två personer som hanterar blodtransfusionen. En hämtar blodet och en annan sätter blodet. Socialstyrelsen anser att åtgärderna är tillräckliga och betonar att det är viktigt att rutinerna följs.
Patienten har inte uppvisat några men efter händelsen.
